Es una decisión que se ha intentado protocolizar, sin embargo los esquemas disponibles no son lo suficientemente concretos. Dependiendo del país del que procedan, los fármacos aparecen muy pronto dentro del proceso, casi inmediatamente después del diagnóstico.
Los fármacos constituyen una herramienta terapéutica de gran valor en el abordaje del TDAH, de hecho la que más alta tasa de respuesta tiene además de abrir la oportunidad para optimizar otras medidas que contribuyan a lograr mejores niveles de funcionalidad y adaptabilidad.
PRIMER PASO
Estar seguro del diagnóstico.
Esto es una obviedad, lamentablemente nos topamos con demasiados sobrediagnósticos y, en consecuencia, exceso de escolares tratados con fármacos que no cubren sus necesidades o que no tienen indicación dentro de su cuadro real.
Para esto es importante tomar en cuenta una serie de aspectos:
1. Haber reunido una historia clínica clara, concreta y detallada
2. Haber dispuesto de tiempo suficiente de interacción y observación del escolar en proceso diagnóstico
3. Disponer de información procedentes de otros entornos (colegio y casa, principalmente).
SEGUNDO PASO
Valorar el estado clínico del paciente.
Disponer de peso y talla adecuadamente medidos.
Verificar la frecuencia cardíaca y presión arterial.
Evaluar el estado clínico general a fin de determinar que no existe alguna condición médica-pediátrica que explique las manifestaciones que se observan o que contribuyan a hacerlas más manifiestas.
TERCER PASO
Evaluar aspectos relevantes de la vida del paciente y que pueden ser causa de disfunción ejecutiva:
– Calidad y tiempo de sueño
– Hábitos de alimentación
– Disponibilidad de tiempo para jugar, hacer deporte y compartir con la familia en actividades de hocio
CUARTO PASO
Explorar comorbilidades tanto neuropsiquiátricas-psicológicas como psicopedagógicas.
– La presencia de trastornos por tics puede contraindicar el uso de ciertos fármacos (psicoestimulantes, por ejemplo) y favorecer el uso de otros (clonidina, atomoxetina, por ejemplo)
– Si hay presencia de signos ansioso-depresivos debe valorarse si estos son prioritarios de abordar, en ese caso el abordaje del TDAH pasa a segundo plano.
– Manifestaciones relacionadas con el Trastorno Oposicionista Desafiante (Negativista Desafiante) pueden hacer considerar la introducción de tratamiento farmacológico como medida indispensable en el abordaje.
– Las dificultades en el aprendizaje de la lecto-escritura o el diagnóstico de Trastorno del Aprendizaje Escolar hacen considerar la necesidad del apoyo farmacológico como medida indispensable.
– La conducta muy disruptiva, agresiva y tomadora de riesgos requiere atención especial por cuando amenaza la integridad del escolar y de las personas a su alrededor. En este caso la consideración de apoyos farmacológicos se hace muy necesaria.
QUINTO PASO
Implementar medidas de apoyo general y evaluar su impacto.
– Acomodaciones generales en el aula.
– Adecuaciones curriculares.
– Apoyos psicológicos.
– Apoyos psicopedagógicos.
– Instrucción de los profesores.
– Cambio de centro educativo si en el que estudia no ofrece condiciones adecuadas (puede ser muy buena institución educativa para estudiantes promedio, pero no para un estudiante que requiere apoyos)
– Estructura en casa y orientación de los padres para resolución de contingencias. La formación-instrucción de los padres tiene un impacto positivo muy grande.
Si estas medidas no producen resultados vigorosos, es decir suficientes, la opción farmacológica debe considerarse como necesaria.
OCTAVO PASO
Decidir el fármaco. Acá el criterio del clínico es determinante, se basa en toda la información que dispone y la priorización de necesidades del paciente.
Generalmente se inicia con psicoestimulantes, pero esto no es una regla para todos los casos.
Primera línea de tratamiento: psicoestimulantes (metilfenidato es el disponible en nuestro medio)
Segunda línea de tratamiento: atomoxetina.
Tercera línea de tratamiento: neurolépticos atípicos, inhibidores de la recaptación de serotonina, bupropion, modafinilo, clonidina, ácido valproico y otros.
Otras opciones: medicina alternativa, pycnogenol, omega-3, zinc y otros.
CUESTIONES IMPORTANTE DE TOMAR EN CUENTA
1. Los fármacos se incluyen dentro del abordaje general y nunca deben ser la única medida de tratamiento.
2. Requieren seguimiento médico periódico.
3. Los adultos deben monitorizar la toma de los fármacos.
¿SE NECESITAN POR TODA LA VIDA?
No. La meta de introducir un fármaco es mejorar el funcionamiento general y la adaptabilidad, esto permite implementar medidas de intervención adicionales que faciliten el aprendizaje de estrategias para alcanzar esos objetivos.
Del 100% de niños que inician apoyos farmacológicos, 30-40% lo siguen requiriendo en la adolescencia y 10 a 20% en la vida adulta. Se va aprendiendo a funcionar y a adaptarse.
NO DEMORAR UNA DECISIÓN NECESARIA
Si la opción farmacológica aparece después de un proceso clínico bien llevado, demorarla solamente contribuirá a deteriorar la calidad de vida del escolar con TDAH, de su familia, sus maestros y compañeros.
Se han tomado todas las medidas necesarias y apropiadas, cuenta con los apoyos que requiere y no hay resultados o son poco satisfactorios, conviene sentarse con el profesional a cargo y discutir esta parte sin dilatar más y así no provocar:
– Más frustración
– Que el escolar termina considerándose no apto no no capaz
– Deterioro de la autoestima
– Aislamiento social
– Fracaso académico
– Asimilación de conductas no adecuadas a su repertorio general de conductas
– Otros.
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