EL DOLOR QUE NO SE VA. Cefalea refractaria al tratamiento.

Aunque no existe una definición aceptada en este momento en relación al término “Cefalea Refractaria” (que algunos llaman “Resistente al Tratamiento”), de manera empírica se considera que puede clasificarse como tal aquellos cuadros de cefalea que persisten a pesar del uso de tres o cuatro medicaciones preventivas sin resultado satisfactorio, es decir el control de la migraña que implica la reducción en el número, es decir más del 50% de reducción en el número de días con cefalea, e intensidad de eventos así como la más fácil respuesta al tratamiento abortivo de los episodios.  Esto se contrapone un poco a esa definición en el caso de dolor crónico que implica reducción de las manifestaciones de dolor en 30%, sin embargo, este porcentaje parece muy bajo cuando de migraña se trata (D’Antona, 2019)

Debe considerarse que este porcentaje de 50% es tomado en cuenta cuando se ha realizado el manejo apropiado de las comorbilidades que suelen presentarse en este tipo de cuadros, especialmente las psiquiátricas (depresión, en la mayor parte de los casos).

Estos medicamentos preventivos deben haber sido utilizados por al menos ciclos de dos a tres meses en dosis adecuada, con escalada gradual y comenzando a contar el tiempo a partir de la dosis óptima o dosis meta. 

La definición debería también incluir componentes relacionados con la discapacidad asociada.  Lamentablemente la mayor parte de los pacientes con cefalea refractaria se presentan y esfuerzan por presentarse a sus labores a pesar de presentar un cuadro que en sí mismo es discapacitante en distintas proporciones.

¿Por qué algunos cuadros de cefalea pueden ser refractarios?  No sabemos la respuesta exacta a esta pregunta y se considera que puede incluir dos fenómenos fisiopatológicos: alteración de la modulación (que involucra a glutamato, substancia P, orexina, óxido nítrico, serotonina, dopamina y CGRP) o hiperexcitabilidad del sistema nociceptivo, esto además de considerar la importante influencia genética en algunos casos.   Muchos de estos cuadros pueden ser inducidos por el mal manejo del dolor o por el sobreuso de medicaciones, cuestiones importantes de esclarecer antes de dar el diagnóstico de cefalea refractaria.

LISTA DE MEDICAMENTOS Y OTRAS OPCIONES QUE SUELEN UTILIZARSE EN EL TRATAMIENTO DE LA CEFALEA

Tratamientos abortivos de episodios

  • Analgésicos-Antiinflamatorios no esteroideos
  • Paracetamol
  • Triptanes orales, intranasales o subcutáneos
  • Antieméticos

En lo personal no recomiendo el uso de opioides en este abordaje por la facilidad con la que se puede caer en el abuso y dependencia.

Tratamientos preventivos de episodios

  • Betabloqueadores (propanolol, metoprolol, atenolol o bisoprolol)
  • Antidepresivos tricíclicos
  • Verapamil o flunarizina
  • Ácido Valproico
  • Topiramato
  • Gabapentina
  • Vitamina B12
  • Coenzima Q10
  • Magnesio
  • Toxina botulínica
  • CGRP anticuerpos monoclonales

Opciones inyectables

  • Toxina botulínica A
  • Anticuerpos monoclonales CGRP (estos significan un gran avance en la terapéutica considerando que van directamente a los proceso fisiopatológicos de la cefalea)
  • Bloqueo occipital
  • Múltiples bloqueos craneales
  • Lidocaína intravenosa
  • Dihidroergotamina intravenosa (D’Antona, 2019)

Otras opciones de tratamiento preventivo

  • Estimulación magnética transcraneal
  • Estimulación externa del nervio trigémino (Cefaly)
  • Estimulados vagal
  • Estimulación del nervio occipital
  • Estimulación de la médula cervical alta
Tratamiento farmacológico efectivo incluye el tratamiento abortivo de episodios así como el preventivo.

INVESTIGACIÓN MÉDICA GENERAL

El primer paso y fundamental, es el diagnóstico y clasificación adecuada de la cefalea con exploración de sus comorbilidades psiquiátricas (ansiedad y depresión) que en caso de no ser abordadas harán limitado el impacto del tratamiento.  Otras comorbilidades psiquiátricas a considerar son Trastorno Bipolar, Trastorno Límite de Personalidad, Abuso de substancias y otros.

Es necesario investigar el sobreuso de tratamiento y las cefaleas de rebote como consecuencia.  Algunas veces es necesario suprimir las medicaciones y comenzar en cero siguiendo un proceso racional para evitar rebotes u otras manifestaciones.

Otros aspectos a investigar, son muchas cuestiones las que deben descartarse, esto implica que el paciente necesita ser evaluado detenidamente y la historia sumada a exploración física detallada se convierten en herramientas indispensables en el proceso de diagnóstico.

  • Foramen oval persistente
  • Verificar si no hay exceso de ingesta de cafeína
  • Obesidad
  • Síndrome metabólico (resistencia a la insulina)
  • Hipertensión
  • Hipomagnesemia
  • Investigación de alergias
  • Intolerancia al gluten o enfermedad celíaca
  • Hipotensión endocraneana
  • Epilepsia
  • Cuadros catameniales (en relación con la menstruación) y otras alteraciones hormonales ginecológicas
  • Sinupatías
  • Malformación de Arnold Chiari
  • Malformaciones en la columna cervical
  • Problemas de oclusión y trastornos de la articulación témporo-mandibular
  • Malformaciones vasculares, disección de carótida interna
  • Otros

CAMBIOS NECESARIOS EN EL ESTILO DE VIDA

  • Ingesta apropiada de agua
  • Alimentación sana y balanceada
  • Hábitos y rutinas de alimentación en horarios precisos evitando el ayuno prolongado
  • Tiempo apropiado de sueño
  • Régimen periódico de ejercicio físico
  • Mantener relación con amistades
  • Tiempo para dedicar a aficiones
Opciones de tratamiento abortivo de episodios de cefalea

BIBLIOGRAFÍA

D’Antona L, Matharu M.  Identifying and managing refractory migraine: barriers and opportunities?  The Journal of Headache and Pain 2019: 20; 89

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