DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

   En 1861 el neurólogo francés Guillaume Benjamin Armand Duchenne describe esta miopatía de origen genético por primera vez. 

   Es una enfermedad muscular hereditaria que sigue un patrón recesivo ligado al cromosoma X.  El gen afectado se encuentra en el locus Xp21.2 y es responsable de sintetizar la proteína distrofina cuya función es conectar los filamentos de actina con la matriz extracelular en el músculo estriado.   Expliquemos esto.

EL MÚSCULO

   Tenemos tres tipos distintos de músculo:

• El músculo estriado que es el músculo que podemos mover a voluntad
• El músculo liso que no es voluntario.  Podemos encontrarlo, por ejemplo, en el intestino.
• El músculo cardíaco que es músculo estriado pero no voluntario.

   El músculo estriado recibe su nombre porque al verle en el microscopio muestra una serie de estrías transversales.  Existen varios tipos: Tipo I (lento), tipo II a (moderadamente rápido), tipo II x (rápido) y tipo II b(muy rápido).  Todos ellos tienen abundante cantidad de mitocondrias lo que refleja su necesidad de energía y resistencia a la fatiga, excepto en el caso de las fibras tipo IIb que tienen densidad más baja de mitocondrias y su resistencia a la fatiga es baja.

   Los músculos están formados por miofibrillas de actina y miosina.  Las células del músculo esquelético  están rodeadas por una membrana que se denomina sarcolema.  Tienen numerosas miofibrillas y una red de citoesqueleto que junto con la membrana, anclan las fibrillas contráctiles al sarcolema.  

   La proteína distrofina forma complejos que unen al citoesqueleto a la matriz extracelular.  La contracción del músculo ocurre por el desplazamiento de estas miofibrillas de actina y miosina, y la relajación es consecuencia de volver a su posición original.

RECORDANDO EL SIGNO O MANIOBRA DE GOWER

   Recuerdo que cursaba el quinto año de la carrera de medicina cuando uno de los profesores de pediatría nos llamó a los estudiantes que estábamos próximos para observar a un niño.  Nos mostró ciertas características en su cuerpo y lo primero que llamaba la atención era la hipertrofia de sus gastrocnemios (esos músculos de la parte posterior de la pierna que llamamos, en lenguaje popular, “camote”).   Luego le sentó en el suelo y le pidió que se pusiera de pie.  El chico realizó un movimiento muy característico que se denomina Signo de Gowers: el pequeño se fue levantando primero poniéndose en posición de gateo, luego estiró sus brazos y piernas arqueándose para finalmente apoyar sus manos sobre sus rodillas y de esa forma lograr la postura de pie. 

   Este signo se observa en varias miopatías: distrofia muscular de Duchenne, Síndrome de Wolfang-Kugelber-Welander, distrofia Miotónida de Steinert, y en la enfermedad de Pompe.

LA DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE (DMD)

   Es la distrofia muscular más frecuente y prevalente en niños.  Es una enfermedad progresiva y las limitaciones para la bipedestación y la marcha suelen hacer necesario el uso de apoyos (bastones, muletas o silla de ruedas) hacia la mitad de la segunda década de la vida.  Los chicos afectados suelen vivir un poco más de veinte años con los cuidados médicos apropiados.

   Se presenta en 1 de cada 3600-6000 varones nacidos vivos (Emery, 1991) y los primeros signos se hacen evidentes entre los 3 y 5 años con dificultades para la marcha, correr, frecuentes caídas, no logran saltar o presentan marcha de puntillas.   Es importante mencionar que un buen número de los pacientes con DMD presentan algunos problemas en el neurodesarrollo: retraso del desarrollo del lenguaje o retraso global del desarrollo, también se observan en algunos de ellos algunas dificultades en la interacción social.

   Se afectan primero las extremidades inferiores y posteriormente las superiores, es una debilidad proximal, aunque en etapas avanzadas la debilidad es también distal.

   Hacia los 10 años se presenta una cardiomiopatía dilatada (el corazón es más grande).   Los primeros signos de participación cardíaca se observan (en ¼ de los casos) poco después de los cinco años y se manifiestan como taquicardia persistente (aumento de la frecuencia cardíaca) aunque los pacientes se muestran asintomáticos.

   La función respiratoria comienza a mostrar disminución de algunos parámetros después de los 10 años.  Conociendo el diagnóstico es importante ir monitorizando distintos parámetros de la función respiratoria y establecer el estatus respiratorio desde que este se ha establecido (Mayer, 2019) e implementar medidas de intervención con asistencia de terapeuta respiratorio. Se describen cuatro etapas en su evolución:

• Etapa o estadio 1: trastorno respiratorio durante el sueño sin hipercapnia (sin retención de bióxido de carbono)
• Etapa o estadio 2: hipercapnia durante el sueño REM
• Etapa o estadio 3: hipercapnia en sueño REM y N-REM
• Etapa o estadio 4: hipercapcia diurna y nocturna. 

   Se requiere soporte respiratorio durante el sueño como medida de intervención (CPAP nocturno).  Al llegar a la etapa 4 el soporte respiratorio es imprescindible, en caso contrario la supervivencia no es mayor a un año.

  Las dificultades de movimiento conducen a caídas y fracturas, también la columna presenta deformidad (escoliosis) debido al poco apoyo muscular en mantener la postura, la densidad ósea comienza a disminuir manifestándose osteoporosis.

DIAGNÓSTICO

   Los signos clínicos observados conducen a la investigación diagnóstica que incluye:

• Medición de enzimas como la CPK, transaminasas, aldolasa y otras
• Electromiografía
• Biopsia
• Estudios genéticos
• Resonancia magnética muscular

PORTADORAS FEMENINAS

   La DMD es una enfermedad que afecta solamente a varones.  Las mujeres pueden ser portadoras sanas, aunque se considera que 10% o hasta 20% de ellas pueden tener debilidad muscular de leve a moderada, presentar algunos calambres o dolores musculares, algunas manifestaciones cardíacas y problemas cognitivos o de aprendizaje (Bushby, 2010)

PRECAUCIONES EN PROCEDIMIENTOS ANESTÉSICOS

   Se ha descrito casos de hipertermia maligna cuando los pacientes con DMD son expuestos a agentes anestésicos inhalados.

TRATAMIENTO

   No tenemos tratamiento curativo en este momento, pero el conocimiento de la base biomolecular de la DMD permite explorar esta posibilidad y son diversos los estudios que se realizan.  El tratamiento que se dispone es de soporte, pero capaz de alterar el curso de esta enfermedad, prolongar más la vida (incluso hasta la quinta década) y dar más calidad de vida a las personas afectas. 

• Tratamiento farmacológico: esteroides (prednisona, prednisolona o deflazacort), Oxandrolona (esteroide anabólico), coenzima Q10, azatioprina o ciclosporina (la primera no ha mostrado mucho beneficio), creatina, etc.
• Fisioterapia y terapia respiratoria
• Terapia ocupacional
• Apoyo respiratorio
• Apoyo ortopédico
• Asesoría y soporte nutricional
• Apoyo psico-educativo
• Otros

Se explora el uso de vectores virales como alternativa de tratamiento dirigida y otras técnicas genéticas muy avanzadas que esperamos aporten resultados positivos. 
Algunos estudios genéticos ya han avanzado a fase II.

También se experimenta con el trasplante de mioblastos y con células madre procedentes de médula ósea.  Los resultados han sido muy buenos en animales de experimentación pero en humanos se han obtenido resultado modestos (Barthélémy, 2018), esperamos que la investigación avance más y se disponga como una opción terapéutica.

La urotrofina, proteína análoga de la distrofina, está también en estudio.

Otros estudios hacen referencia al control de los metabolitos del Ácido Araquidónico (Hoxha, 2019) por su papel en la supervivencia de las miofibras.  Se ha demostrado que las prostaglandinas y leucotrienos participan en la patogénesis de la debilidad muscular.

REFERENCIAS

Barthélémy F, Wein N.  Persoalized gene and cell therapy for Duchenne Muscular Dystrophy.  Neuromuscular Disorders 2018; 28 (10): 803-824.

Bushby K, Cripe L.  Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy.  The Lancet 2010; 9 (1): 77-93.

Emery AE.  Population frequencies of inherited neuromuscular diseases: a world survey.  Neuromuscular disorders 1991; 1: 19-29.

Hoxha M.  Duchenne muscular dystrophy: focus on arachidonic acid metabolites.  Biomedicine and Pharmacotherapy 2019; 110: 796-802.

Metwally Y.  Duchenne Muscular Dystrophy.  Eneurology consultado el 7 de septiembre del 2019 en http://yassermetwally.com/blog/?p=64

Meyer OH.  Clinical pulmonary function testing in Duchenne muscular Dystrophy.  Paediatric Respiratory Reviews 2019; 30: 9-12.