TERCERA ENTREGA: HABLEMOS DE EPILEPSIA. Tipos de crisis.

   En las dos entregas anteriores conversamos sobre conceptos generales, en la segunda se incluyó también información sobre los eventos paroxísticos de naturaleza no epiléptica (algunos de ellos parecen crisis epilépticas pero no lo son) y se resaltó la importancia de la historia clínica detallada, la observación e interacción con el paciente como elementos claves en el diagnóstico.

  Seguimos ahora, en esta tercera entrega, describiendo distintos tipos de crisis.

DESCRIBIR DETALLADAMENTE LAS CRISIS

   Algo que es clave en el proceso de diagnóstico es contar con una buena descripción de las crisis o la crisis observada.  Esto se nos facilita en muchas oportunidades gracias al recurso del video que disponen muchos padres en sus teléfonos celulares (móviles).  Existen diferentes tipos de crisis y por ello describirlas es la llave que abre la puerta del diagnóstico.  Claro está que observar una crisis en alguno de nuestros hijos es algo que nos desorganiza mucho y no estamos para hacer observaciones detalladas sino que muy angustiados por aquello que estamos observando.

   Siempre comento con mi esposa sobre lo difícil que es para un padre presenciar una crisis epiléptica y luego responder a las preguntas que el médico les formula.  En nuestro caso ambos padres somos médicos (y yo neurólogo pediatra), sin embargo y a pesar de la experiencia que ya es larga, las crisis de Gaby nos desarman y el único video que disponemos lo hizo su hermana que pudo guardar la calma y activar rápidamente la cámara de su teléfono celular (el manejo de los complejos celulares es algo que los adolescentes hacen muy bien) dado que los eventos ocurren con un breve anuncio motor (lo que se ha llamado el aura epiléptica, que de por sí ya es parte de la crisis) y luego se sobreviene una crisis atónica (que en su caso se describe como drop attack) que dura pocos segundos.

CRISIS FOCALES Y CRISIS GENERALIZADAS

  Las crisis, de manera inicial, se clasifican en de inicio focal, de inicio generalizado o de inicio no determinado.  Cada una de ellas puede ser motora o no motora. 

   La ILAE (International League Against Epilepsy) explica que “tipo de crisis” se refiere al agrupamiento de las crisis de acuerdo a sus características con fines de la adecuada comunicación en el cuidado clínico, la instrucción y la investigación (Fisher, 2017).  En la primera entrega comentamos de lo evolutivo de una serie de conceptos en epilepsia resaltando dos aspectos: que los cambios se producen como consecuencia del acuerdo y que los términos son utilizados por todos.  Sería muy bueno que esto lo imitásemos en otras áreas, por ejemplo el autismo, en epilepsia la convención alrededor de los términos facilita el entendimiento.

   Las crisis generalizadas son crisis que se originan en ambos hemisferios cerebrales al mismo tiempo. 

   Las crisis focales (anteriormente llamadas parciales) incluyen dos grupos generales: crisis focales sin alteración del estado de alerta o conciencia y crisis focales con alteraciones del estado de alerta o conciencia.  En este caso hay un punto de origen de la crisis, este es denominado foco de lo que conversaremos en otra entrega.

   También, dentro de la clasificación, tenemos las crisis de origen desconocido, en estas no se puede establecer el foco de inicio, esto porque muchas veces no se ha podido presenciar la crisis en su totalidad, en la medida que se dispone de más información logran ser clasificadas como focales o generalizadas.

DIFERENTES TIPOS DE CRISIS:
Crisis atónicas: en estas el paciente pierde de manera súbita el tono muscular.  Su duración es muy breve (1 a 2 segundos por lo general) y puede involucrar solamente a la cabeza, tronco o extremidades.   Algunas veces el paciente puede caer al suelo para recuperarse inmediatamente dada la breve duración de los episodios.

Crisis mioclónicas: también son breves (máximo de 100 milisegundos), ocurren por la súbita contracción de un músculo o grupos musculares.  La localización es variable: axial (extremidades) o en el eje (cabeza y tronco). 

Se describe también el mioclono negativo que dura menos de 500 milisegundos (medio segundo).  En este caso hay una interrupción de la actividad muscular (Panayiotopoulus, 2002)

Crisis astáticas: en estas crisis el paciente pierde la postura por causa de un evento tónico, atónico o mioclónico.  En las crisis mioclónico-astáticas ocurre primero el mioclonus y luego la pérdida del tono y los pacientes pueden venirse al suelo provocando golpes importantes, en estos niños suelen utilizarse cascos protectores como parte de su tratamiento a fin de evitar traumatismos craneales.

Crisis tónico-usencias: aunque reconocida como tal, los reportes son pocos.  Se caracteriza por una actividad tónica paroxística rápida seguida de una ausencia.  En general está poco caracterizada y suele diagnosticarse poco tanto por ser poco frecuente como por no ser identificada (Shih, 2003)

Crisis de ausencia: las ausencias son alteraciones temporales y breves del conocimiento.  Su instalación es abrupta  en el caso de las ausencias típicas y el cese puede ser igualmente abrupto o gradual.  Estas son las que en el pasado se denominaban Petit-Mal, es importante mencionar que esta denominación ya no se utiliza desde hace muchos años.  Pueden ocurrir dos tipos de ausencias: ausencias típicas y ausencias atípicas.  Las ausencias atípicas tienen un comienzo más lento y duran un poco más.

Crisis tónicas: en este tipo de crisis ocurre una contracción muscular sostenida de duración variable.  Desde muy breves a prolongadas (Panayiotopoulus, 2002)

Crisis clónicas: es un mioclonus sostenido en un grupo muscular, las contracciones ocurren a una frecuencia de dos a tres por segundo y son prolongadas.

Crisis tónico-clónicas: combinas crisis clónica y crisis tónica.

Espasmos: es una flexión, extensión o flexión-extensión súbita, más prolongada y sostenida que una mioclonía pero no lo suficientemente sostenida como para ser considerado una crisis tónica.  Ocurren en salvas (series o clusters).

   Termino acá con la tercera entrega, las dos anteriores pueden revisarse en los siguientes enlaces:

Primera entrega, aborda conceptos generales

Segunda entrega, continúa con la temática de conceptos generales y los eventos paroxísticos de naturaleza no epiléptica

BIBLIOGRAFÍA

Fisher R, et al.  Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy.  Epilepsia 2017; 58 (4): 522-530.

Panayiotopoulus CP.  A Clinical Guido to Epileptic Syndromes and their treatment.  Blandon Medical Publishing, UK, 2002.

Scheffer IE et al.  ILAE classification of the epilepsies: position papero f the ILAE Comission for Classification Terminology.  Epilepsia 2017; 58 (4): 512-521.

Shih T, Hirsh LJ.  Tonic-Absence seizure: an uderrecognized Seizure type.  Epilepsia 2003; 44 (3): 461-465.

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