COMORBILIDAD, ¿qué significa en realidad?

COMORBILIDAD: ¿CÓMO ENTENDEMOS ESTE TÉRMINO?

Hay términos de uso común, casi cotidiano,en los que a veces no reparamos si lo estamos usando de manera correcta y qué es en realidad lo que queremos decir. Uno de esos términos es el de “comorbilidad”.

 Alvan Feinstein era un epidemiólogo que contribuyó mucho a la definición del campo de la epidemiología clínica.  Esta ciencia vincula la información epidemiológica con la información clínica al aplicar los métodos de la primera en la práctica de la segunda con el propósito de “desarrollar métodos de observación clínica que lleven a conclusiones válidas y a una toma de decisión más apropiada, aporta los datos para poder efectuar un análisis crítico de la información, incrementar la capacidad investigativa de los médicos y otros profesionales de la salud, y profundizar en aspectos relacionados con las ciencias sociales y la economía en salud” (Gómez-Viera, 1997).

   En el año 1970, el Dr. Feinstein introduce el término “Comorbilidad” en la literatura médica.  Además de ese término, su definición y aplicación, Feinsten propuso otros más: epidemiología clínica, cohorte incipiete, clinimetría, auxiometría, arquitectura de la investigación, taxonórica, calidad del cuidado, etc.

En una publicación de The Journal of Chronic Diseases en 1970, Feinstein definición el término la presencia de una distinta y adicional condición clínica a otra existente o diagnosticada (Jones, 2010).  Es decir, cuadros coexistentes.  En el tiempo el término se ha convertido en un concepto un poco problemático en la clínica porque no siempre es utilizada en su sentido original.  Además su probable extensión la convierte en algunos casos “no en tierra incógnita, sino en tierra nula gobernada por nadie” (Meyers, 2015).

Algunas condiciones comórbidas son fácilmente sospechadas e identificadas, otras pueden pasar desapercibidas pero contribuyendo con su parte a la problemática del paciente o incluso multiplicándola. 

¿QUÉ ES COMORBILIDAD?

 Escuchamos que nos indican la importancia de detectar los cuadros comórbidos a determinados diagnósticos.  Por ejemplo en el TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad e Impulsividad) sabemos que la comorbilidad es la regla, esto quiere decir que en un alto porcentaje (70 a 85%) de las personas con este diagnóstico hay otros cuadros concurrentes o comórbidos, por ejemplo:

Comorbilidades neuropsiquiátricas del TDAH: trastorno de ansiedad, depresión, etc.

Comorbilidades neurológicas del TDAH: trastorno del desarrollo de la coordinación, transtorno por tics, etc.

Comorbilidades psicopedagógicas del TDAH:  Trastornos del Aprendizaje Escolar (los más prevalentes porque hasta 60% de las personas con TDAH tienen problemas con el aprendizaje de la lecto-escritura)

Algunas veces no detectar y tratar la comorbilidad hace que no se obtengan resultados o que estos sean pocos o no significativos a pesar de estar tratando el cuadro o entidad que se considera de base.

 Bax y Gillberg (2010) en la introducción del libro “COMORBIDITIES IN DEVELOPMENTAL DISORDERS” hacen, la que considero, la mejor aproximación a la definición de este término.  Utilizan dos conceptos:

• Condición índice o diagnóstico índice, es decir el que inicialmente fue diagnosticado
• Comorbilidad, condición o diagnóstico adicional a la condición índice.  Pueden ser uno o más.  Contribuye agregando a las manifestaciones de la condición índice.

A partir de esto se aproximan al concepto de comorbilidad indicándonos lo que no es:

• No es una manifestación diferente de una condición. Es decir, no es un síntoma de la condición índice.  Por ejemplo encontrar sordera y cataratas en una persona que ha sido afectada por Rubeola Congénita.
• No es un mismo mecanismo causal con diferentes sintomatologías y signos.  Un cuadro de encefalopatía hipóxico-isquemémica importante condiciona el diagnóstico posterior de cuadros de parálisis cerebral infantil en diverso grado y tipo dependiendo de las lesiones que ocurran en el cerebro durante el episodio de hipoxia-anoxia.
• No es más de una morbilidad.  Por ejemplo una infección viral respiratoria sobreinfectada con una infección bacteriana. 

  A partir de ello se plantean una pregunta:¿Comorbilidad o co-ocurrencia? Y luego definen las características de un cuadro comórbido.

   Dos condiciones, enfermedades o trastornos co-ocurren cuando se presentan en un mismo individuo pero con una frecuencia que se espera que normalmente ocurra dentro de la población general.   Por el contrario la comorbilidad se referiría entonces a situaciones en las que dos condiciones, enfermedades o trastornos se dan en un mismo paciente pero con una frecuencia mucho mayor que la que se esperaría dentro de la población general.  Por ejemplo:

• La epilepsia puede ser comórbida en el autismo.  En la población general la prevalencia de epilepsia no llega al 1%, en tanto que en el autismo puede variar desde 5 a 30% dependiendo del lugar en el que se realice el estudio. 
• La prevalencia de Síndrome de Cromosoma X Frágil es de 1 en 2500-4000 hombres y de 1 en 8000 mujeres en la población general.  Es la misma prevalencia dentro de la población general, entonces la presencia de Síndrome de Cromosoma X Frágil puede co-ocurrir con el Síndrome de Down.

   Esta es una descripción técnica, en el lenguaje ordinario, incluso dentro del entorno técnico de los trastornos del neurodesarrollo y otros, se utiliza comorbilidad cuando se trata de comorbilidades como las hemos descrito y también de co-ocurrencia, sin embargo la aclaración de su significado es pertinente.

Hemos mencionado dos términos más en esta descripción:

• Incidencia: se refiere al número de casos nuevos de un determinado diagnóstico
• Prevalencia: se refiere a la sumatoria de los casos nuevos de un determinado diagnóstico más los que ya previamente estaban diagnosticado.

BIBLIOGRAFÍA

Gómez-Viera N.  Epidemiología Clínica.   Revista Cubana de Medicina 1997; 36(2): editorial.

Jones R.  Chronic disease and comorbidity.  British Journal of General Practice 2010; 60(575):394.

Meyers T.  How is comorbidity lived?  The Lancet 2015; 386 (9999): 1128-1129.

Ponce S.  Alvan Feinstein o el renacimiento de la clínica.  Noticias Scielo, Salud Pública de México. https://www.scielosp.org/article/spm/2002.v44n1/76-78/es/  Acceso 7 de diciembre del 2018.